Inleiding

Herkomst van het leidingwater

Allereerst moet je weten dat het water dat uit onze kranen komt voor 85% afkomstig is uit ondergrondse watervoorraden, terwijl de overige 15% wordt gewonnen uit oppervlaktewater zoals bijvoorbeeld de Maas bij Profondeville of meren gevormd door grote stuwdammen (bijv. de Vesder bij Eupen). Het water filtert in de bodem via verschillende lagen natuurlijk bepaalde onzuiverheden, verontreinigingen of micro-organismen eruit. Daarom geldt in theorie: hoe dieper het grondwater, hoe beter de kwaliteit en hoe beter het beschermd is tegen vervuiling.

Wanneer oppervlaktewater of grondwater is opgepompt, wordt het indien nodig behandeld en opgeslagen in reservoirs of watertorens. Vanaf dat punt wordt het via een netwerk van steeds kleinere leidingen naar de kraan van de consument geleid.

Controle en wetgeving

De Direcție Generală Operațională Landbouw, Natuurlijke Hulpbronnen en Milieu van de Waalse Openbare Dienst (D.G.A.R.N.E.) legt uit dat het water grondig gecontroleerd wordt en moet voldoen “aan de kwaliteitsvereisten opgelegd door de Europese en Waalse wetgeving. Zo mag het geen micro-organismen, parasieten of stoffen bevatten die een potentieel gevaar voor de gezondheid van mensen vormen; het moet eveneens voldoen aan een reeks drinkwaternormen.” (1)

Het Europese kader voor drinkwater is Richtlijn 98/83/EG. Dit is omgezet in de Waalse waterwet (artikelen D.180-D.193 en R.252-R.270). Deze wet verplicht de analyse van 84 parameters, verdeeld over drie categorieën: microbiologische parameters, chemische parameters en indicatorparameters.

Tot slot is er een noodplan voorzien voor risicovolle gebeurtenissen die “de kwaliteit van water bestemd voor menselijke consumptie beïnvloeden of kunnen beïnvloeden”. Dit noodplan heeft tot doel het probleem te corrigeren, het gebruik te beperken, of de watervoorziening indien nodig volledig stop te zetten.

Wat wordt er geanalyseerd in ons drinkwater?

Zoals eerder vermeld, worden normaal 84 parameters geanalyseerd. De « D.G.A.R.N.E. » toont zich volledig geruststellend wat betreft de microbiologische parameters (bacteriën, virussen, parasieten), de concentratie nitraten, de waterhardheid en de pH.

Echter, er is geen informatie over de aanwezigheid (of juist afwezigheid) van verontreinigingen zoals pesticiden, zware metalen, medicijnresten of hormoonverstorende stoffen, noch over hun effecten op de menselijke gezondheid.

Worden er medicijnen aangetroffen in het water dat we drinken?

Wanneer een persoon of dier een medicijn inneemt, wordt slechts een deel verwerkt of afgebroken door het lichaam. De rest, “medicijnresten”, wordt uitgescheiden via feces en urine. Deze kunnen terechtkomen in afvalwaternetwerken of in het milieu.

Medicijnresten kunnen worden teruggevonden in water- en milieusystemen uit verschillende bronnen: (2)

• Afvalwaterlozingen: na inzameling in riolering en zuiveringsinstallaties.
• Lozingen uit veeteeltactiviteiten: direct in het milieu (bijv. viskweek), of via uitspoeling na bemesting op landbouwgrond.
• Medicijnen die direct in de gootsteen worden weggegooid in plaats van naar de apotheek te worden gebracht voor recycling.

Een grootschalige internationale studie onderzocht 61 medicijnresten in 258 rivieren verspreid over 104 landen. Carbamazepine, metformine en cafeïne kwamen het meest voor—meer dan de helft van de locaties bevatte deze stoffen. In 25% van de monsters was ten minste één medicijnrest aanwezig in concentraties die schadelijk zijn voor aquatische organismen of bijdragen aan antibioticaresistentie. De studie concludeert dat vervuiling door medicijnresten een reëel gevaar vormt, zowel voor het milieu als voor de menselijke gezondheid en duurzame ontwikkelingsdoelen van de VN.

Gezien het feit dat oppervlaktewater soms voor menselijke consumptie wordt gebruikt, of in verbinding staat met grondwater dat wordt onttrokken, rijst de vraag of deze medicijnresten ook in drinkbaar water (EDCH) voorkomen.

In 2011 startte Frankrijk zijn eerste “National Plan on Pharmaceutical Residues in Water” (2) op, gericht op antibiotica, antidepressiva, bètablokkers en veterinaire geneesmiddelen. In late monsters was 25% positief voor aanwezigheid van één tot vier van deze stoffen, met uitzondering van cafeïne. De meest aangetroffen effecten waren carbamazepine (antiepilepticum) en zijn afbraakproduct, de oxazepam (angstremmer).

En in Wallonië? Het “Imhotep”-programma (4) onderzocht 54 medicijnresten in 1 413 monsters in Wallonië, verspreid over zeven therapeutische klassen, drie metabolieten, zes hormonen, twee contrastmiddelen en vier pesticiden. Drie typische indicatoren voor menselijke activiteit (cafeïne, cotinine en triclosan) werden ook meegenomen.

Zoals te verwachten was, nam de concentratie medicijnresten af naarmate het water zich via zuiveringsstations, oppervlaktewater, onbehandeld grondwater en potabilisatieprocessen een weg baande naar de kraan. Uit tabellen (getoond in het origineel) blijkt hoe effectief potabilisatie (zoals actieve koolfiltratie of mengen) is bij het reduceren van medicijnresten.

De auteurs concluderen dat hoewel oppervlakte- en grondwater inderdaad verontreinigd zijn met medicijnresten, de behandelingsprocessen de aanwezigheid aanzienlijk verminderen. “Er is geen toxisch risico vastgesteld in verband met deze medicijnresten.”

Het standpunt van de auteurs is dus heel geruststellend. Als we echter besluiten om de zaken vanuit het oogpunt van voorzichtigheid te bekijken, komen er enkele bedenkingen naar voren uit deze resultaten: Ten eerste kunnen we zien dat van de 44 onderzochte geneesmiddelenresten (RM’s) of pesticiden in ruw water er 28 werden teruggevonden in oppervlaktewater en 18 in grondwater. In elk van de geteste geneesmiddelenfamilies werden vertegenwoordigers aangetroffen.

Vervolgens, na drinkwaterbehandeling, vinden we aan de kraan sporen van 17 RM’s in zeer kleine hoeveelheden terug: 10 verschillende RM’s^[1] afkomstig uit oppervlaktewater en 13 RM’s^[2] uit grondwater.

Antibioticum	Claritromycine
Pijnstillers/NSAID’s	Paracetamol, Hydroxy-ibuprofen, Tramadol
Cardiovasculair	Irbesartan, Atenolol (een bètablokker), Sotalol, Hydrochloorthiazide (diureticum)
Neurologisch	Carbamazepine (anti-epilepticum) en een metaboliet (carbamazepine 10,11-epoxide), Venlafaxine (antidepressivum)
Contrastmiddel	Iomeprol
Indicatoren van huishoudelijke activiteit	Cafeïne (koffie) Cotinine (roken)
Indicatoren van landbouwactiviteit	Bentazon MCPA of 2-methyl-4-chloorfenoxyazijnzuur Isoproturon en BAM of 2,6-dichloorbenzamide (afbraakproduct van dichlobenil)

^[1] Claritromycine, hydroxy-ibuprofen, atenolol, irbesartan, carbamazepine, iomeprol, cafeïne en cotinine, MCPA, bentazon en BAM.

^[2] Paracetamol, tramadol, sotalol, irbesartan, carbamazepine en zijn metaboliet (carbamazepine 10,11-epoxide), venlafaxine, hydrochloorthiazide, isoproturon, bentazon, 2,6-dichloorbenzamide (indicatoren van landbouwactiviteit), en cafeïne en cotinine (indicatoren van huishoudelijke activiteit).

Discussie over de conclusie van de auteurs

Allereerst baseren de auteurs, bij gebrek aan drempels of goed vastgestelde toxicologische waarden voor het risico van chronische inname van geneesmiddelenresten, hun berekening van het gezondheidsrisico op het concept van VGi. Zij zijn zich echter goed bewust van de beperkte relevantie van deze zogenaamde « illustratieve richtwaarden ».

Zo zeggen zij over deze VGi: « Deze richtwaarde (VG) wordt als illustratief beschouwd omdat zij niet moet worden gevolgd door de producenten van drinkwater. Immers, noch de WHO noch de Europese Unie hebben tot nu toe een VG vastgesteld voor een of ander RM. »

En verder: « De belangrijke variaties die worden waargenomen voor de VGi uit de literatuur geven aan dat de conclusies die uit een risicoanalyse op basis van dit soort gegevens kunnen worden getrokken, met de grootste voorzichtigheid moeten worden beschouwd, aangezien er een grote onzekerheid bestaat rond de VGi. »

Het lijkt dus gevaarlijk om zich te baseren op deze niet-erkende waarden om de onschadelijkheid vast te stellen van een chemische stof waaraan een mens gedurende zijn hele leven zou worden blootgesteld.

Ten tweede zijn er inderdaad 17 RM’s, herbiciden en indicatoren van huishoudelijke activiteiten teruggevonden in het EDCH. De auteurs stellen een tabel met 17 VGi voor, maar deze komen slechts gedeeltelijk overeen met de 17 stoffen die daadwerkelijk in ons kraanwater werden aangetroffen. In feite bevat de voorgestelde VGi-tabel slechts 8 van de teruggevonden residuen.

Geen VGi voor meer dan de helft van de RMs

Er is dus geen enkele VGi voorgesteld voor meer dan de helft van deze RMs, namelijk: claritromycine, irbesartan, hydrochloorthiazide, cafeïne en cotinine, evenals de vier herbiciden.

Tot slot lijkt het erop dat de auteurs, zoals zo vaak, een gebrek aan gegevens (« Inderdaad, op dit moment lijkt het erop dat er niet genoeg gegevens beschikbaar zijn om betrouwbare ADI’s voor deze RMs vast te stellen ») verwarren met een gebrek aan risico voor de menselijke gezondheid (« Gezien de uiterst geruststellende resultaten die uit deze risicoanalyse zijn verkregen, lijkt het weinig zinvol om deze analyse uit te breiden naar de andere RMs die tijdens het IMHOTEP-project zijn bestudeerd »).

Laten we het voorbeeld nemen van isoproturon. Er bestaan geen gegevens over de chronische toxiciteit bij de mens. Daarentegen is het een vermoedelijk kankerverwekkende stof, zoals blijkt uit de toxicologische fiche van het INRS.

Bijdragen uit de literatuur

Al in 2011, bij de lancering van het eerste « Nationaal Plan inzake Geneesmiddelenresten in Water (PNRM) » (2), dat in maart 2022 werd bijgewerkt, concludeerden het ministerie van Volksgezondheid en het ministerie van Ecologie over de aanwezigheid van RMs in drinkwater:

• Synthetische hormonen of andere stoffen die als hormonen werken, hebben zelfs bij zeer kleine doses potentiële effecten. Talrijke observaties, zoals de « vervrouwelijking » van vissen, bevestigen het milieurisico dat met deze stoffen gepaard gaat, ook al kunnen de waargenomen effecten het gevolg zijn van endocrien-verstorende moleculen die geen geneesmiddelen zijn (pesticiden, metalen, brandvertragers…). Zo kent de aquatische fauna vandaag een aanzienlijke afname van populaties.
• Mogelijke interacties met andere verontreinigende stoffen die al aanwezig zijn in aquatische milieus (bijvoorbeeld chemische stoffen of pesticiden), soms het « cocktail-effect » genoemd, vormen een punt van zorg dat tot op heden nog geen duidelijke antwoorden heeft gekregen.
• Daarbij komt de bezorgdheid over de versterking van de antibioticaresistentie van bacteriën in het milieu, die langdurig en herhaaldelijk in contact komen met antibioticaresiduen.

Deze elementen wijzen op een opkomend risico dat het noodzakelijk maakt om een middellangetermijnstrategie te definiëren, om anticiperend te handelen voordat we geconfronteerd worden met vastgestelde milieu- of gezondheidsproblemen.

In haar advies « Evaluatie van de gezondheidsrisico’s verbonden aan de aanwezigheid van geneesmiddelenresten in water bestemd voor menselijke consumptie: algemene methode en toepassing op carbamazepine en danofloxacine » concludeert Anses:

« Het risico verbonden aan inname via EDCH van de twee geneesmiddelen en het metaboliet die in het kader van deze expertise zijn onderzocht, wordt als verwaarloosbaar beschouwd. Toch benadrukt het Agentschap, om robuuste toxicologische referentiewaarden vast te stellen voor chronische orale blootstelling, de noodzaak om te beschikken over chronische toxiciteitsstudies voor geneesmiddelenresten, maar ook voor hun metabolieten en relevante transformatieproducten. Verder kadert de vraag naar de risicobeoordeling van dergelijke residuen ook in de algemene problematiek van het in rekening brengen van mogelijke effecten van mengsels van stoffen in lage doses. »

Conclusie

Er bestaan duizenden verschillende geneesmiddelenmoleculen voor menselijk gebruik in België en honderden voor veterinair gebruik, evenals enkele honderden verschillende pesticiden die in Europa zijn toegelaten. Zelfs als we hier alleen spreken over geneesmiddelenresten en niet over andere chemische stoffen, hebben we gezien dat oppervlaktewater (rivieren, meren, stuwdammen) wereldwijd sterk vervuild is.

De Imhotep-studie in Wallonië onderzocht de aanwezigheid van 54 van deze geneesmiddelenresten (RMs) in onze verschillende aquatische milieus. Ongeveer een derde (17) van deze RMs wordt in sporen aangetroffen in het drinkwater dat wij dagelijks consumeren. De waterzuiverings- en drinkwaterbehandelingsprocessen zijn dus effectief, maar hebben hun grenzen. Naast de milieuschade (5) rijst daarom ook de vraag naar de effecten van deze RMs op de menselijke gezondheid. Hoewel de hoeveelheden RMs die in EDCH worden teruggevonden zeer klein zijn, blijft dit om verschillende redenen een punt van zorg:

• Bepaalde moleculen zoals hormonen (of endocrien-verstorende stoffen) kunnen al bij extreem lage concentraties werken.
• Het is erg moeilijk om een precies beeld te krijgen van de interacties (mengsels) tussen al deze RMs of andere reeds aanwezige moleculen (cocktail-effect) in het milieu.
• Er is een cruciaal gebrek aan studies over de chronische toxiciteit van deze RMs bij de mens, evenals aan robuuste toxicologische referentiewaarden.
• Ieder mens drinkt water, van baby tot oudere. Deze drempels, wanneer ze zullen worden vastgesteld, zullen geen rekening houden met individuele bijzonderheden.
• De langdurige aanwezigheid van antibiotica in deze milieus roept ook de vraag op naar de versterking van antibioticaresistentie.

Deze geneesmiddelenresten zijn ook een gevolg van het gebruik van medicijnen op het grondgebied. Een gezondheidsbeleid dat gericht is op preventie en niet-medicamenteuze alternatieven zou het medicijngebruik aanzienlijk kunnen verminderen.

Bronnen

1. Kwaliteit van het water dat door het openbare netwerk wordt verdeeld [Internet]. [geraadpleegd 28 dec 2022]. Beschikbaar op: http://environnement.wallonie.be/de/eso/eau_distribution/index.htm
2. Delaporte S. Lancering van het Nationaal Plan inzake Geneesmiddelenresten in Water (PNRM).
3. Pharmaceutical pollution of the world’s rivers.pdf.
4. IMHOTEP_RF_180807.pdf.
5. Geneesmiddel en milieu, de regulering van geneesmiddelen ten aanzien van het milieurisico. Conseil général de l’environnement et du développement durable, november 2010