Cet article vous présente le projet AHIMSA, visant à limiter l’exposition aux perturbateurs endocriniens des populations vulnérables dans les milieux hospitaliers. Il a eu lieu de 2020 à 2024 dans une dizaine de services de pédiatrie, gynécologie et néonatologie en Wallonie et à Bruxelles. Un article à ce sujet a été publié en juin 2024, dans la revue Ethica Clinica, par deux membres de notre équipe : Michele Rasoloharimahefa-Rasamoela et Marie-Christine Dewolf. Nous vous le proposons ici en intégralité. Bonne lecture !

En santé environnementale, le professionnel de la santé assure-t-il des prestations de qualité répondant aux besoins du patient ?

Auteures : Michele Rasoloharimahefa-Rasamoela 12, Marie-Christine Dewolf 23
Affiliations :
1 Centre de recherche en santé environnementale et santé au travail, Université Libre de Bruxelles, École de Santé Publique, Bruxelles, Belgique
2 Société Scientifique de Médecine Générale – Cellule environnement, Bruxelles, Belgique
3 Hainaut Analyses, Mons, Belgique

En 1994, l’Organisation Mondiale de la Santé a défini la santé environnementale comme la discipline qui « fait référence aux aspects de la santé humaine, y compris la qualité de vie, déterminée par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychologiques et esthétiques de notre environnement » (1). Ces expositions interagissent avec les autres déterminants de la santé (comportementaux, sociaux, psychologiques, culturels, économiques et politiques) et peuvent renforcer les inégalités et les vulnérabilités. Lorsque les risques pour la santé liés à l’environnement sont répartis de manière disproportionnée entre les groupes sociaux, au détriment des groupes les plus vulnérables, on parle d’inégalités en santé environnementale.

Aujourd’hui, les connaissances scientifiques relatives à la santé environnementale évoluent, les données augmentent et les constats sur les impacts de l’environnement sur la santé se multiplient. La pollution de l’air, de l’eau, les conditions de travail, l’exposition aux produits chimiques et notamment aux perturbateurs endocriniens, aux microplastiques, ondes électromagnétiques, le changement climatique, etc. sont autant de domaines explorés par la recherche scientifique afin de mieux comprendre l’augmentation de la prévalence de pathologies dans toutes les catégories d’âge. Toutefois, la santé environnementale reste un domaine sous-exploré par les professionnels de la santé (2).

Selon les droits du patient en Belgique (3), le patient a droit de la part du professionnel de la santé à :

• des prestations de qualité répondant à ses besoins et ce, dans le respect de sa dignité humaine et de son autonomie et sans qu’une distinction d’aucune sorte ne soit faite (Art. 5.) ;

• toutes les informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de santé et son évolution probable. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire Art. 7.§ 1 et 2).

En d’autres termes les droits du patient incluent l’accès à des informations claires, complètes et compréhensibles concernant leur état de santé. Dans la complexité des enjeux de santé publique liés à l’exposition environnementale, comment ces droits du patient peuvent être mis en péril? Comment les professionnels de la santé répondent aux demandes et besoin des patients ? Le praticien professionnel dispose-t-il de toutes les informations nécessaires pour comprendre l’état de santé du bénéficiaire de soins ? Comment peut-il, dans sa pratique clinique, répondre de manière adaptée et ciblée aux questionnements du patient ?

La problématique des perturbateurs endocriniens (PE) questionne sur l’importance de mettre en place des actions directes et concrètes de promotion de la santé, entre autres par les professionnels de santé. Les PE sont des substances ou des mélanges de substances exogènes susceptibles d’altérer les fonctions du système endocrinien. Depuis, 1990, l’exposition aux PE a été associée à une diminution de la santé reproductive et au développement de cancers hormonaux-dépendants. Actuellement, les données scientifiques ne cessent de s’accroître concernant l’exposition à ces substances chimiques et leur impact sur des pathologies chroniques de type obésité, diabète, troubles thyroïdiens et troubles neurocomportementaux (4–6). Autre fait attribué à ces polluants chimiques, l’augmentation du risque de développer des pathologies faisant suite à une exposition durant certaines périodes critiques du développement ou « fenêtres de susceptibilité ». La période la plus sensible aux effets néfastes des perturbateurs endocriniens est la période des 1000 premiers jours, depuis la conception jusqu’à 2 ans. Au travers l’épigénétique, l’exposition aux PE peut par ailleurs impacter plusieurs générations (5,7,8). Les perturbateurs endocriniens remettent également en cause le principe selon lequel la dose fait le poison. Non seulement à faible dose un PE peut avoir un effet sur la santé mais l’effet peut être différent de l’effet à plus haute dose et donner à des relations dose-réponse dites non monotones (9,10). Rappelons que l’exposition environnementale peut être une source d’inégalités en santé et c’est le cas également lorsque l’on parle de l’exposition aux perturbateurs endocriniens (11). Le Plan d’Action National belge sur les Perturbateurs Endocriniens (NAPED) souligne le lien entre un faible niveau de vie et une exposition élevée aux substances chimiques, au niveau professionnel ou non-professionnel (12,13).

Le projet AHIMSA, une perspective de formation et de sensibilisation tant pour les professionnels de la santé que le grand public.

C’est dans cette perspective qu’a été proposé le projet AHIMSA visant à limiter l’exposition des populations vulnérables, dès les 1000 premiers jours de la vie aux polluants environnementaux, dont les perturbateurs endocriniens. AHIMSA est l’acronyme pour « Aide à la prise en compte au niveau HospItalier et dans le secteur Médical des enjeux de SAnté environnement » et signifie en sanskrit « Respect de la vie » et « bienveillance ». Le projet, financé par la Région wallonne et la Commission Communautaire Commune, a été mis en œuvre en Région wallonne et Région de Bruxelles Capitale entre 2021 à 2024. Il a par ailleurs permis:

• de former et sensibiliser les professionnels du secteur des soins de santé et, à travers eux, les futurs et jeunes parents ;
• de contribuer à la mise en œuvre des plans d’action régional wallon Santé environnement (ENVIeS), et national NAPED relatif aux perturbateurs endocriniens ;
• d’identifier les sources de polluants chimiques et perturbateurs endocriniens à la maternité et au sein du service pédiatrie afin d’identifier des alternatives fiables afin de réduire l’exposition des femmes enceintes, bébés et très jeunes enfants ;
• d’initier une démarche d’analyse de l’exposition de ces patients, patientes et des professionnels de la santé.

Ce projet s’intègre dans une transition plus durable des soins de santé. En visant la maternité, il participe à plus de justice sociale. De plus, la période de grossesse et des premières années de vie du jeune enfant représentent un momemtum favorable aux changements de comportement et d’attitude des parents en vue de protéger la santé de leur enfant.

Dans une première phase du projet AHIMSA, des questionnaires ont été adressés aux gestionnaires des structures de soins de santé disposant d’une maternité et aux professionnels de santé. Les professionnels de santé ayant répondu à l’enquête travaillaient en cabinet individuel ou en association, en maison médicale, au sein d’un hôpital, à l’Office de la Naissance et de l’Enfance ou dans le cadre de la promotion de la santé à l’école. Il s’agissait d’infirmières, de sages-femmes, de médecins généralistes et de spécialistes (gynécologues, pédiatres, urgentistes, …). L’enquête a permis de mettre en évidence de multiples constats. Les premiers résultats ont montré que peu de professionnels de santé abordent la question de l’exposition environnementale lors de l’anamnèse. Elle l’était de manière plus systématique dans les cas de problèmes respiratoires et dans une moindre mesure dans les cas de troubles cardiovasculaires et troubles de la fertilité. Le sujet était davantage abordé lorsque les professionnels de santé étaient sensibilisés, et lorsqu’ils étaient questionnés par les patients. Les freins rencontrés pointaient le manque de temps et surtout le manque de connaissance dans ce domaine. Nombreux étaient les professionnels de la santé qui se sentaient démunis face à ces questions. Par contre, les professionnels de santé sensibilisés et disposant des connaissances et ressources validées proposaient très souvent des recommandations à leurs patients en vue de réduire leur exposition. Afin de pallier au problème de temps, l’anamnèse comprenant quelques questions relatives à l’environnement du patient était le plus souvent intégrée lors de la première consultation et de la constitution du dossier médical global, à des consultations simples comme la vaccination ou lors d’affections chroniques. Certains professionnels de santé éprouvaient plus de difficulté à aborder le sujet face à des patients dont la situation économique est moins bonne, ce qui accentue les inégalités de santé.

Afin de répondre aux demandes exprimées par les professionnels de santé, la cellule environnement de la Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) a élaboré des formations basées sur des données scientifiques validées et des outils d’aide à la consultation. Ces formations et ces outils sont disponibles entre autres sur le site internet Docteur Coquelicot, de même que les supports didactiques et outils développés dans le cadre du projet AHIMSA.

Plus de la moitié des hôpitaux ayant répondu à l’enquête étaient engagés dans une démarche de santé environnementale. Il s’agit d’une démarche transversale qui touche tous les services. Les actions mises en œuvre commençaient le plus souvent par favoriser la qualité des aliments (locaux, bio ou équivalent), la réduction de l’impact carbone de la structure de soin (adaptation du bâtiment, réduction de la consommation énergétique, sensibilisation aux éco-gestes, …), l’intégration de critères relatifs à la qualité de l’air intérieur et à la biodiversité (plantation d’arbre, installation de ruches, création de potagers, …) dans le cadre des aménagements intérieurs et extérieurs. Actuellement et progressivement certains hôpitaux s’intéressent à l’exposition potentielle de leurs patients et des professionnels de santé aux perturbateurs endocriniens. Dans cette démarche, les hôpitaux proposent des formations à destination des professionnels de santé, des sessions de sensibilisation à destination du grand public, mettent également en place des alternatives concernant l’utilisation de produits contenant des perturbateurs endocriniens.

Les besoins exprimés par les hôpitaux concernent en priorité, la formation, la sensibilisation, la nécessaire pluridisciplinarité mais aussi le soutien à l’évaluation des sources de perturbateurs endocriniens au sein des services de procréation médicale assistée, maternité et pédiatrie.

Le projet AHIMSA a été l’occasion de réaliser un inventaire des produits et substances chimiques dans six hôpitaux répartis dans les Régions wallonne et bruxelloise en vue d’identifier les sources d’exposition des patients et professionnels de santé. Une perspective d’évaluation du risque a permis de proposer une démarche de priorisation des risques chimiques. Les critères déterminants retenus pour définir les risques étaient : 1) la priorité associée au danger et définie selon les organismes compétents, 2) la nature du risque lié au danger ou à la substance, 3) les voies d’exposition principales, 4) la quantité estimée d’usage (destinée à estimer une intensité), 5) la fréquence d’utilisation estimée et 6) les activités qui exposaient l’échantillon étudié. En effet, tant les travailleurs que les patients sont exposés et ont besoin d’information et d’outils pour minimiser leur exposition et être proactifs envers leur propre santé. Le travailleur est hautement à risque car il est l’acteur d’une tâche impliquant la manipulation d’un produit, tandis que le patient, généralement une femme enceinte ou un nouveau-né inhale ces émissions, ou absorbe au niveau dermique (notamment) des résidus lors des soins. Le cas des nouveau-nés nécessitant des soins spécifiques a également été exploré. Ces patients présentent une vulnérabilité spécifique par leur immaturité physique et physiologique plus importante encore qu’un bébé né à terme.

Il ressort de cet inventaire et perspective d’évaluation du risque réalisés dans les six hôpitaux ayant participé au projet AHIMSA que l’exposition au sein des hôpitaux est multiple et variable selon les unités de soins hospitaliers et tâches de soins. A l’instar de la littérature, les résultats du projet confirment que l’exposition biologique est connue et contrôlée dans la majorité des cas contrairement à l’exposition chimique qui est très peu estimée (12). Il a été relevé dans la littérature que le nombre de pathologies était plus élevé dans les hôpitaux avec une qualité de l’air insatisfaisante (13).

Le projet AHIMSA a permis une première approche d’informations destinées à identifier les risques et à orienter les actions réalistes et pertinentes dans la gestion de l’exposition chimique au sein même des institutions hospitalières avec des données concrètes et des actions. Les résultats ont permis de constituer une base de données accessibles destinées à évoluer au sein de l’institution afin d’améliorer les connaissances de quelques dangers et de minimiser les risques liés à l’exposition chimique.
Les alternatives mises en place concernent, par exemple :

• les choix de produits de soin du bébé (produits de soin pour le siège du bébé ou savon sans perturbateurs endocriniens ni produit allergisants) ;
• la modification de pratiques selon les critères d’éco-conception des soins, à savoir l’impact sur les milieux naturels, la consommation des ressources naturelles et la santé humaine ;
• la sensibilisation du professionnel de santé et du patient pour éliminer les traces de parabène que l’on peut retrouver dans plusieurs gel d’échographie ;
• le choix de couches labellisées ou couches lavables ;
• le choix de sondes sans polyvinylchloride (PVC) et sans Di(2-ethylhexyl)phthalate (DEHP).

Les travailleurs et les patientes sont exposés aux produits chimiques tels que des parabènes, des phtalates, du bisphénol A, du dimethyldioctadecylammonium chloride (DDAC), etc. via les produits désinfectants, les produits de nettoyage et aux plastiques et PVC retrouvés tant dans les fournitures à usage quotidien que dans les dispositifs médicaux. Les cosmétiques sont également des sources importantes d’exposition dans ces unités.

Les plastiques représentent un véritable défi. Ils ne sont jamais inertes. Ils sont composés d’un polymère et d’additifs, qui leur donnent leurs fonctionnalités si appréciées. Parmi ces additifs, un certain nombre sont des perturbateurs endocriniens avérés ou suspectés. Certains types de plastiques sont associés à une utilisation plus importante d’additifs. Le PVC est le plastique qui nécessite de loin l’utilisation la plus élevée d’additifs tels que les phtalates. Ces additifs peuvent migrer du contenant vers le contenu et l’environnement. Par ailleurs, les microplastiques générés lors des différentes étapes ont une surface hydrophobe et, par conséquent, concentrent facilement les contaminants organiques hydrophobes présents dans l’environnement (hydrocarbures polyaromatiques (HAP), PolyChloroBiphényles (PCB), pesticides, plomb, cadmium, ou autres polluants) (14–16).

Les PE connus qui s’échappent des plastiques comprennent du bisphénol A, des polybrominated diphenyl ethers (PBDE), le tétrabromobisphénol A (ignifugeant bromé) et des phtalates. Par exemple, les patients hospitalisés dans des unités de soins intensifs sont exposés à de fortes doses de phtalates qui s’échappent des tubes d’alimentation intra-veineux et des poches de sang. Dans cette étude de Koch (2006), presque tous les nouveau-nés en soins médicaux dépassaient la dose journalière totale (DJT) et la dose de référence. Les expositions maximales au DEHP des nouveau-nés dépassaient la DJT et la RfD d’un facteur 100 (17).

Si l’une des sources d’exposition aux plastiques se situe au niveau du plateau repas, on peut imaginer que cette exposition et l’impact sur la santé des parents soit négligeable au regard d’autres risques et sources d’exposition. Toutefois l’impact de l’exemple n’est pas à négliger et peut contribuer à une sensibilisation plus efficace concernant des facteurs facilement modifiables.

Former les professionnels de la santé à la santé environnementale et à la démarche d’évaluation des risques leur permet par la suite de mieux cibler l’information et améliorer l’accompagnement du patient. Le concept d’exposome intègre l’ensemble des expositions, notamment à des agents chimiques, biologiques, physiques, des stress psychosociaux subis par un individu tout au long de sa vie (18,19). Il a été conçu comme un facteur majeur influençant la santé et l’état de bien-être des individus et des populations. Les expositions regroupées dans l’exposome sont, pour certaines d’entre elles, évitables et modifiables de sorte qu’une meilleure compréhension de ce concept permet de jouer un rôle majeur en prévention et dans la pratique clinique (18). Une démarche d’évaluation de l’exposition environnementale dans la pratique clinique vise, dans le cadre d’un colloque singulier, à identifier les expositions à des agents environnementaux potentiellement nocifs, les dangers correspondant et à y associer les risques pour la santé du bénéficiaire de soins.

Au travers l’analyse de l’exposition dans le cadre d’AHIMSA, une démarche clinique d’anamnèse environnementale a été proposée. Cette démarche participe à la réduction des inégalités en santé et permet d’assurer des soins de qualité. Elle permet d’explorer les déterminants de santé du bénéficiaire de soins et de proposer des actions pertinentes et recommandations personnalisées durant toute la prise en charge du patient et de manière indirecte de ses proches (ex. l’alimentation choisie, les produits d’entretien utilisés, les cosmétiques du quotidien contenant des PE, etc.).

L’anamnèse environnementale se décline en cinq volets : 1) médical et données cliniques, 2) environnement intérieur et extérieur, 3) travail, 4) modes de vie et comportements, et 5) hobbies et autres activités. Chaque volet explore les liens possibles entre l’état de santé de l’individu et son environnement en fonction activités associées et qui peuvent potentiellement représentées un risque pour la santé.

Explorer ces questions nécessite également une connaissance et une prise en considération de la littératie en santé. La littératie en santé est définie comme la capacité d’un individu à obtenir, à comprendre et à utiliser des informations pour prendre des décisions éclairées concernant sa santé (20,21). Elle englobe non seulement la compréhension des informations médicales mais également la capacité à contextualiser ces informations dans un système de soins de santé complexe, à communiquer efficacement avec les professionnels de la santé et à agir de manière autonome. Dès lors, les personnes présentant une littératie faible et un niveau de précarité plus élevé sont plus susceptibles de problèmes de santé (21).

La complexité croissante des systèmes de soins de santé constitue un enjeu majeur de santé publique mais pose également des questions éthiques. Une personne ayant une faible littératie en santé éprouve des difficultés significatives dans la compréhension des informations médicales, dans la gestion des soins de santé, notamment lors des maladies chroniques et également dans l’utilisation des services préventifs. En effet, les déterminants de l’exposition sont multiples, augmentant les charges de morbidité et de mortalité notamment chez les plus vulnérables. Ces défis contribuent à des inégalités en matière de santé et à une augmentation des coûts des soins de santé. Afin d’améliorer la littératie en santé, le personnel soignant doit y être attentif lors de l’anamnèse afin d’identifier les ressources et les limites du bénéficiaire de soins dans sa démarche de soins de santé. L’objectif étant de promouvoir un véritable dialogue, mené en des termes compréhensibles, et des efforts de la part des professionnels et des autorités de santé pour mieux toucher l’ensemble des personnes concernées et d’optimiser les messages clés et de promotion de la santé (22,23).

En Belgique, Van Den Broucke (2014) a exploré les données de presque 10 000 affiliés des Mutualités chrétiennes et a constaté que trois Belges sur dix ont une connaissance limitée des matières touchant à la santé et un sur dix a une connaissance insuffisante pour poser des choix de santé éclairés. La recherche a également montré que les personnes présentant un niveau insuffisant étaient plus nombreuses parmi les francophones que parmi les néerlandophones (24). Par ailleurs, il ressort que quatre Belges sur dix admettent ne pas bien comprendre leur médecin.

Dans ce cadre, la notion d’empowerment, qui représente en français le renforcement du pouvoir d’agir de l’individu constitue une réponse aux défis de la littératie en santé. Ce concept a évolué depuis les années 1990 permettant aux professionnels de la santé de transférer une part de pouvoir aux patients, leur permettant de jouer un rôle actif dans leurs soins de santé (25). Cette approche a été valorisée lors de prise en charge de maladies chroniques ou lors de changements de style de vie. En effet, un patient accompagné dans cette démarche d’autonomie, de transfert de capacité, de « pouvoirs » est mieux équipé pour comprendre les enjeux liés à sa santé, est en confiance dans la relation thérapeutique pour poser des questions et élabore son projet de soins de manière proactive avec les professionnels de santé (26).

Dans le cadre du projet AHIMSA des formations ciblées ont été adaptées selon les publics cibles. Les professionnels de la santé ont été sensibilisés sur l’importance de la littératie en santé et sur le changement de paradigme dans la relation thérapeutique par le biais de l’empowerment du patient. La communication a été renforcée par la mise à disposition de supports s’adressant à des publics cibles présentant des niveau de littératie différents : fiche au format « Facile à Lire et à Comprendre » (FALC), brochure plus détaillées, publications Docteur Coquelicot et AHIMSA sur instagram, facebook ou LinkedIn.

Conclusion

D’une part, les futurs parents sont de plus en plus sensibles aux conditions dans lesquelles leurs bébés voient le jour, d’autre part, les professionnels de la santé sensibilisés à la santé environnementale souhaitent atténuer au mieux l’impact environnemental des soins tout en proposant des soins de qualité. Dans ce contexte, les maternités s’adaptent et s’engagent vers une labellisation de type THQSE qui récompense une « très haute qualité sanitaire, sociale et environnementale ». La démarche s’adresse autant aux patients, au personnel des structures de soins, qu’aux générations présentes et futures, au travers de pratique des soins plus éco-responsables, d’un engagement pour le développement durable et la biodiversité et de l’autonomisation du patient.
Lien utile : site internet du Dr Coquelicot https://docteurcoquelicot.com/

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